Por R. S. Rosales. Unidad de Cirugía de La Mano y Microcirugía. GECOT. Tenerife.
I.- INTRODUCCION. El Movimiento Resultados (“Outcomes”)
Hemos entrado en una nueva era caracterizada por un crecimiento sin precedentes en actividades investigadoras destinadas a valorar la eficacia de cualquier intervención sanitaria sobre la base de la valoración de resultados fundamentados en la evidencia científica. Esta nueva filosofía se ha extendido a las más diversas áreas de la medicina y tiene como objetivos comunes: el entendimiento de la eficacia de diferentes intervenciones sanitarias, el uso de esta información para llevar a cabo decisiones entre médicos y pacientes, y el desarrollo de directrices que sirvan a los médicos y ayuden a los pagadores de la sanidad en optimar los recursos sanitarios (Eipstein 1990).
Este movimiento está motivado por la idea de la superioridad del conocimiento científico sobre cualquier otro conocimiento médico. Así, se ha establecido un verdadero enfrentamiento entre la medicina – ciencia, basada en la evidencia científica, y la medicina – arte, basada en la experiencia. La gran mayoría de nuestras actuaciones médicas suelen estar basadas en la experiencia, pero sólo la experiencia no implica buena práctica médica. El examen de la evidencia procedente de la investigación clínica suplanta la intuición y la experiencia clínica no sistemática; y por tanto, sólo la evidencia científica implica buena praxis médica (Evidence – Based Medicine Working Group 1992).
El objetivo último del Movimiento “Outcomes” es conocer si realmente lo que hacemos en nuestra práctica médica diaria es realmente eficaz basado en la evidencia científica. Uno de los más importantes handicaps para obtener este objetivo aparece a la hora de determinar que “parámetros y medidas” deben ser empleados para valorar una intervención sanitaria como “eficaz”. Así, resultados de un determinado tratamiento pueden ser clasificados como excelente por el médico, pero no así bajo el punto de vista del paciente, consumidor del servicio sanitario, o como un resultado no tan bueno para el pagador de la sanidad debido por ejemplo a altos costes.
De un sistema clásico, paternalista y bidimensional de la sanidad, constituido por los profesionales sanitarios y el pagador de la sanidad (Compañía Privada o Sistema Público), se ha evolucionado, dentro del movimiento “Outcomes”, a un sistema competitivo tridimensional donde se ha incluido la medición científica de la opinión del paciente a la hora de valorar la eficacia de cualquier intervención sanitaria. Así, al pagador de la sanidad le interesará aquello que sea eficaz y de acuerdo a la opinión del comprador de sanidad (el paciente) y finalmente al productor de la intervención sanitaria (profesional médico ó cirujano en nuestro caso) no le quedará mas remedio que intentar demostrar que lo que realiza es realmente eficaz. De esta manera, se ha introducido el uso de Instrumentos de Medición de la Calidad de Vida basado en la opinión del paciente dentro de la valoración de resultados en medicina. Resulta innovador el hecho de que no sólo podemos medir resultados basados en la opinión del paciente de una manera científica, sino que además, trabajos recientes (Amadio 1996, Lohr 1989) han demostrado que estas medidas científicas de la opinión del paciente son más sensibles a los cambios clínicos tras tratamiento que los datos de la exploración física realizadas por el propio cirujano de mano a la hora de medir resultados.
La información obtenida del análisis de los datos clínicos junto a la valoración de resultados sobre la base de la opinión del paciente puede proporcionar un espectro multidimensional del “Outcome of care” mediante el cual puede ser evaluado la calidad del servicio sanitario y el valor de dichos servicios para el individuo y la sociedad .
II.- INSTRUMENTOS DE MEDICION DE LA SALUD en relación a la Calidad de Vida.
Durante muchos años de investigación clínica se ha valorado los resultados sobre la base de datos puramente objetivos de la exploración y examen clínico realizado por el médico o cirujano en nuestro caso. Por ejemplo, una afección localizada en un determinado territorio del aparato locomotor, como la mano, se puede manifestar clínicamente en, pérdida de rango de movilidad, fuerza, sensibilidad, etc. Y, precisamente estos parámetros objetivos eran los utilizados por el cirujano de mano a la hora de valorar la eficacia del tratamiento empleado en dicho paciente. Sin embargo, esas medidas objetivas realizadas por el propio médico no aportaban información alguna sobre el detrimento ocasionado por dicho problema localizado en la mano a nivel de otras dimensiones de la salud por ejemplo de la funcionalidad social, la vitalidad o incluso a nivel emocional o salud mental, que se pueden ver afectadas secundariamente y que no podemos medir con los parámetros objetivos del examen clínico. Estas dimensiones de la salud en relación a la calidad de vida son los parámetros que preocupan al paciente, los que necesitamos mejorar con nuestros tratamientos y los que debemos utilizar a la hora de valorar la eficacia de dichos tratamientos. Este principio ha constituido una de las más importantes fuerzas externas que han impulsado la entrada en esta nueva era de la evaluación médica basada en la opinión del usuario de la sanidad.
Otra de las fuerzas externas que impulsaron este movimiento surge a finales de los sesentas, cuando el Presidente de los EEUU proclamó que la nación americana se estaba enfrentando a una sanidad en crisis; hecho que no constituyó una nueva noticia para la comunidad médica. Los costes sanitarios se estaban disparando. Los pacientes estaban comenzando a desafiar la autoridad de los médicos, y existían dudas sobre la eficacia de muchísimos procedimientos médicos costosos. La respuesta a esa preocupación fue la instauración de una política federal encaminada a re-estructurar el sistema sanitario cuya mayor desestabilización fue que los pacientes, los pagadores y organizadores de la sanidad habían adquirido conjuntamente expectativas y poderes mayores. En contrapartida, se había estimulado la filosofía de analizar la eficacia de las intervenciones sanitarias en base a evidencias científicas y a la medición de la opinión del paciente.
Conjuntamente con los factores externos descritos anteriormente, diferentes factores internos impulsaron el uso de las mediciones de “outcomes”. Estos factores internos fueron de carácter técnico y entre ellos destacaron el crecimiento y avance en la sofisticación de las medidas psicométricas y en especial el test desarrollados para la medición de la inteligencia. La psiquiatría y la psicometría fueron una de las primeras áreas de la salud en la que se desarrolló el uso de cuestionarios para la medición de resultados. Quizás, debido al hecho de que estas áreas de la salud no tenían a disposición sistemas de medición objetivos para la valoración de resultados tras tratamiento. Un cirujano del aparato locomotor podía usar, cotidianamente, parámetros objetivos de la exploración física (fuerza, rango de movilidad, etc.) a la hora de valorar la eficacia de un tratamiento. Sin embargo, ¿ como podía valorar un psiquiatra o un psicólogo un resultado si el único instrumento disponible era la opinión del paciente?. Todo ello llevó a que, en los últimos 50 años, se desarrollarán métodos científicos para la medición de “lo que contaba los pacientes” dando lugar a un avance importante en métodos para mejorar la validez, confiabilidad y precisión de instrumentos de medición basados en la opinión del paciente.
La suma de todos estos factores ha dado lugar al desarrollo de importantes instrumentos de salud, tanto específicos como genéricos, para la valoración de resultados. Así, la mayoría de los cuestionarios genéricos incluyen ya escalas para medir bienestar así como funcionalidad. Otros, como el SF-36, presentan incluso escalas para poder medir función social, vitalidad, salud mental, etc. Por otro lado, tenemos instrumentos específicos para determinadas patologías, poblaciones, etc. Como ejemplo tenemos el DASH (Disability of Arm, Shoulder and Hand), o el CTS (especifico de Síndrome del Túnel Carpiano). Esta proliferación de instrumentos de medición está muy lejos de la primera introducción histórica de instrumentos de medición de resultados en tratamientos quirúrgicos realizada por Codman en 1914 en el Massachusetts General Hospital.
III.- USO DE INSTRUMENTOS DE SALUD EN MICROCIRUGÍA Y CIRUGÍA DE LA MANO.
La más importante innovación en la valoración de resultados en las ciencias de la salud ha sido, como hemos visto en la introducción, la adopción de medidas de la salud en relación a la calidad de vida y la captura de la perspectiva del propio paciente (consumidor del servicio sanitario) sobre su salud. Este movimiento se ha extendido a casi todas las áreas de la medicina incluso la microcirugía y la cirugía de la mano. Cuestionarios de salud, basados en la opinión del paciente, han sido introducidos para valorar resultados en la transferencias microvasculares de dedo de pie a mano para reconstruir el pulgar (Chung et al. 2000), en la cirugía abierta del Túnel Carpiano (Amadio et al 1996), en fracturas distales de radio (Amadio et al. 1996), en la cirugía endoscópica del Túnel Carpiano (Atroshi et al. 1998), en la cirugía de la recurrencia de Síndrome de Túnel Carpiano (Coobs et al. 1996 ), para comparar resultados de la cirugía del Túnel Carpiano en trabajadores demandantes de compensación económica con trabajadores no demandantes de compensación (Atroshi et al.1997 ), etc.. Estos cuestionarios se pueden clasificar en dos grandes grupos en base al tipo de información recolectada: genéricos y específicos.
Instrumentos genéricos, como el conocido SF-36, son cuestionarios que tratan de medir todas las dimensiones importantes de la salud en relación a la calidad de vida, pueden ser usados virtualmente en cualquier tipo de afección o patología independientemente de la condición subyacente, suelen tener menor respuesta o sensibilidad para detectar cambios de importancia clínica tras tratamiento; pero, permiten la comparación entre diferentes enfermedades, patologías o condiciones. Por ejemplo: cuando el Sf-36 es utilizado en una población especifica, como en reimplantes o en una población de transferencia de dedo de pie a mano., puede que no detecte una importante mejoría tras tratamiento comparado con un instrumento específico de u area o territorio funcional, como el cuestionarioDASH, sin embargo nos permite conocer el incremento general en la calidad de vida comparado con otros tipos de tratamiento como el conservador, o incluso, con los tratamientos de otras patologías distintas de la mano. Ello es sumamente importante para los organizadores de la sanidad a la hora de hacer un mejor uso de los recursos sanitarios de una determinada comunidad, región o país. Así, en un estudio nuestro objetivamos que en Canarias el detrimento de la calidad de vida a nivel de la dimensión de la salud de funcionalidad física en una población afecta de S.T.C. era casi similar a la de una población de enfermos coronarios estables. Y, hoy en día se destina más dinero de fondos públicos en campañas de prevención de la enfermedad coronaria comparado con lo que se destina en una afección tan localizada en la mano como el Síndrome del Túnel Carpiano.
Los instrumentos específicos se centran en problemas asociados a una condición o patología específica, grupos o población de pacientes, o áreas de función. , presentan una mayor respuesta o sensibilidad para detectar cambios de importancia clínica tras tratamiento; pero, no permiten comparación de resultados a través de diferentes patologías o condiciones. Dentro de este tipo de cuestionarios son de destacar por ejemplo: el cuestionario específico de Síndrome del Túnel Carpiano (Instrumento STC) ( Brigham and Women ´s Hospital. Boston.Carpal Tunnel Instrument) (Levine et al. 1993) como representativo de instrumentos específicos de una enfermedad o condición patológica, y mide severidad de síntomas y estatus funcional en relación con la patología. Y , el DASH (Disability of Arm , Shoulder and Hand), (Institute for Work & Health, AAOS, ASSH 1996) que es un instrumento específico de una área de función , y nos sirve para medir severidad de síntomas y estado funcional del miembro superior.
